La articulación del hombro es una de las más complejas de nuestra anatomía. Está formada por 4 articulaciones:
A.-Glenohumeral. Es la articulación principal, en su cara anterior está el tendón de la porción larga del bíceps y del músculo subescapular. En su cara posterior está el manguito de los rotadores formado por el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en el troquiter.
B.-Acromio clavicular: es una articulación muy movil sujeta por el ligamento acromioclavicular.
C.-Esternoclavicular: Tiene forma de silla de montar y estás sujeta por el ligamento costoclavicular.
D.- Escápulo torácica y escápulo humeral: son articulaciones atípicas, siendo esta última la que incluye el espacio subacromial.
La capacidad del hombro para realizar sus funciones depende de cuatro características mecánicas básicas: Movimiento, estabilidad, fuerza y congruencia.
Anamnesis: es importante recoger los siguientes aspectos: edad, características del dolor( localización, circunstancias agravantes, y atenuantes, ) otros síntomas asociados como limitación de la movilidad, debilidad), actividad física y ocupacional, ,factores desencadenantes, episodios previos de dolor, problemas asociados, duración de los síntomas y respuesta a tratamientos previos. No hay que olvidar que el dolor de hombro puede ser un síntoma de dolor referido por lo que hay que preguntar por patología cervical, torácica e incluso abdominal.
Los principales desordenes del hombro son:
Capsulitis retráctil: proceso insidioso y doloroso que provoca una restricción gradual del movimiento del hombro. Se debe a la contractura de la cápsula articular
glenohumeral. La edad de aparición típica es entre los 45 y 65 años . El paciente se queja de dolor constante en el hombro, que empeora por la noche, y aumenta con los movimientos. El dolor remite espontáneamente en un periodo de tiempo, pero persiste la limitación de la movilidad. Puede ser idiopático o asociarse a factores de riesgo como: diabetes, IAM, accidente cerebro vascular, TBC pulmonar, hipertiroidismo, medicación antiepiléptica (isoniacida y fenobarbital), inmovilización, etc.
Inestabilidad atraumatica: gente joven de menos de 20 años que tras un periodo de desuso o un traumatismo menor comienzan a tener luxaciones o subluxaciones del hombro durante las actividades de la vida diaria. Presentan hiperlaxitud y este hallazgo predispone a una tendinitis del manguito, por lo que ambas patologías suelen estar asociadas a estas edades.
Inestabilidad traumática: 15-35 años, con mecanismo desencadenante claro, ( ABD y RE), en jóvenes se suele asociar a lesión del nervio axilar/circunflejo mientras que en gente mayor (>35 años) se asocia con desgarros del mangutito.
Enfermedad del manguito rotador: el dolor se localiza en las superficies superior, anterior y lateral, y se exacerba con las actividades que elevan el brazo por encima de la cabeza y con el reposo nocturno. En jóvenes el MR es muy resistente por lo que de ocurrir un desgarro tras un traumatismo agudo, este suele ser solo parcial o incluir la luxación del troquiter, es mas probable que tengan una tendinitis de MR relacionada con el sobreuso.
En personas de mas edad, aumenta la frecuencia del desgarro completo. La historia tiene un comienzo del dolor insidioso con debilidad para la flexión y rotación externa, que puede agudizarse tras un levantamiento de peso o caída. En algunos individuos el desgarro de MR puede ser el resultado de un envejecimiento normal.
Tendinitis calcificada del MR: En la fase aguda el dolor es severo y hay signos inflamatorios, Mientras que la fase de formación puede ser de moderados síntomas.
Mientras que el dolor que se origina en el hombro se suele producir en la cara antero externa del mismo, el dolor cervical, suele iniciarse en la zona del trapecio y el radicular en todo el brazo y se acompaña de parestesias.
Por último es importante descartar signos y síntomas de alarma como:
-Dolor no relacionado con la posición o la movilidad del hombro
-Dolor difícil de localizar por el paciente
-Acompañado de calor, hinchazón, enrojecimiento y sensibilidad.
-Patrón neurológico, con dolor irradiado desde el cuello a segmentos más distales del miembro superior.
-Agravado por las posiciones del cuello mas bien que del hombro.
-Síntomas constitucionales.
-Antecedentes personales de interés de enfermedad inflamatoria, metabólica , endocrina
La exploración del hombro hay que realizarla con el paciente desnudo de la cintura para arriba, en bipedestación o sentado. Hay que seguir 3 pasos por este orden: Inspección, palpación, y movilidad pasiva, activa y resistida.
Inspección: observar si hay simetría, posición antiálgica (artritis agudas, microcristalinas o infecciosas), tumefacción ( sinovitis o derrame), Atrofias musculares( roturas tendinosas, procesos crónicos), Equimosis( rotura músculo tendinosas)
Incluir siempre la inspección del hombro por detrás para descartar una parálisis del serrato anterior que dará lugar a una escápula alada.
Palpación: se sienta al paciente en una silla con los codos y antebrazos apoyados sobre los muslos, el médico se sitúa detrás del paciente y palpa la cabeza humeral, la clavícula, el acromion, la coracoides, la articulación acromio-clavicular, el esternoclavicular, y los tendones en busca de tumefacción, crepitación, o puntos dolorosos, que señalarán la lesión subyacente.
La exploración correcta del hombro es lo que nos va a dar la clave de la patología subyacente. Esta deberá ser sistemática comenzando siempre por la exploración de la movilidad activa, puesto que si es normal excluiremos la afección capsular o sinovial y nos iremos a buscar patología peri articular ósea de partes blandas que es lo mas frecuente.
Tras explorar la movilidad activa pasaremos a la pasiva: Es muy importante que el paciente esté relajado y no haga nada de fuerza durante la exploración, si esto no ocurre la fiabilidad de los hallazgos es nula.Nos informará de:
Si dolor sin gran limitación: Patología músculo tendinosa
Si limitación sin dolor: capsulitis retráctil
Si dolor y limitación: Afectación articular o sinovial
A.-Glenohumeral. Es la articulación principal, en su cara anterior está el tendón de la porción larga del bíceps y del músculo subescapular. En su cara posterior está el manguito de los rotadores formado por el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en el troquiter.
B.-Acromio clavicular: es una articulación muy movil sujeta por el ligamento acromioclavicular.C.-Esternoclavicular: Tiene forma de silla de montar y estás sujeta por el ligamento costoclavicular.
D.- Escápulo torácica y escápulo humeral: son articulaciones atípicas, siendo esta última la que incluye el espacio subacromial.
La capacidad del hombro para realizar sus funciones depende de cuatro características mecánicas básicas: Movimiento, estabilidad, fuerza y congruencia.
Anamnesis: es importante recoger los siguientes aspectos: edad, características del dolor( localización, circunstancias agravantes, y atenuantes, ) otros síntomas asociados como limitación de la movilidad, debilidad), actividad física y ocupacional, ,factores desencadenantes, episodios previos de dolor, problemas asociados, duración de los síntomas y respuesta a tratamientos previos. No hay que olvidar que el dolor de hombro puede ser un síntoma de dolor referido por lo que hay que preguntar por patología cervical, torácica e incluso abdominal.
Los principales desordenes del hombro son:
Capsulitis retráctil: proceso insidioso y doloroso que provoca una restricción gradual del movimiento del hombro. Se debe a la contractura de la cápsula articular
glenohumeral. La edad de aparición típica es entre los 45 y 65 años . El paciente se queja de dolor constante en el hombro, que empeora por la noche, y aumenta con los movimientos. El dolor remite espontáneamente en un periodo de tiempo, pero persiste la limitación de la movilidad. Puede ser idiopático o asociarse a factores de riesgo como: diabetes, IAM, accidente cerebro vascular, TBC pulmonar, hipertiroidismo, medicación antiepiléptica (isoniacida y fenobarbital), inmovilización, etc.Inestabilidad atraumatica: gente joven de menos de 20 años que tras un periodo de desuso o un traumatismo menor comienzan a tener luxaciones o subluxaciones del hombro durante las actividades de la vida diaria. Presentan hiperlaxitud y este hallazgo predispone a una tendinitis del manguito, por lo que ambas patologías suelen estar asociadas a estas edades.
Inestabilidad traumática: 15-35 años, con mecanismo desencadenante claro, ( ABD y RE), en jóvenes se suele asociar a lesión del nervio axilar/circunflejo mientras que en gente mayor (>35 años) se asocia con desgarros del mangutito.
Enfermedad del manguito rotador: el dolor se localiza en las superficies superior, anterior y lateral, y se exacerba con las actividades que elevan el brazo por encima de la cabeza y con el reposo nocturno. En jóvenes el MR es muy resistente por lo que de ocurrir un desgarro tras un traumatismo agudo, este suele ser solo parcial o incluir la luxación del troquiter, es mas probable que tengan una tendinitis de MR relacionada con el sobreuso.
En personas de mas edad, aumenta la frecuencia del desgarro completo. La historia tiene un comienzo del dolor insidioso con debilidad para la flexión y rotación externa, que puede agudizarse tras un levantamiento de peso o caída. En algunos individuos el desgarro de MR puede ser el resultado de un envejecimiento normal.
Tendinitis calcificada del MR: En la fase aguda el dolor es severo y hay signos inflamatorios, Mientras que la fase de formación puede ser de moderados síntomas.
Mientras que el dolor que se origina en el hombro se suele producir en la cara antero externa del mismo, el dolor cervical, suele iniciarse en la zona del trapecio y el radicular en todo el brazo y se acompaña de parestesias.
Por último es importante descartar signos y síntomas de alarma como:
-Dolor no relacionado con la posición o la movilidad del hombro
-Dolor difícil de localizar por el paciente
-Acompañado de calor, hinchazón, enrojecimiento y sensibilidad.
-Patrón neurológico, con dolor irradiado desde el cuello a segmentos más distales del miembro superior.
-Agravado por las posiciones del cuello mas bien que del hombro.
-Síntomas constitucionales.
-Antecedentes personales de interés de enfermedad inflamatoria, metabólica , endocrina
La exploración del hombro hay que realizarla con el paciente desnudo de la cintura para arriba, en bipedestación o sentado. Hay que seguir 3 pasos por este orden: Inspección, palpación, y movilidad pasiva, activa y resistida.
Inspección: observar si hay simetría, posición antiálgica (artritis agudas, microcristalinas o infecciosas), tumefacción ( sinovitis o derrame), Atrofias musculares( roturas tendinosas, procesos crónicos), Equimosis( rotura músculo tendinosas)
Incluir siempre la inspección del hombro por detrás para descartar una parálisis del serrato anterior que dará lugar a una escápula alada.
Palpación: se sienta al paciente en una silla con los codos y antebrazos apoyados sobre los muslos, el médico se sitúa detrás del paciente y palpa la cabeza humeral, la clavícula, el acromion, la coracoides, la articulación acromio-clavicular, el esternoclavicular, y los tendones en busca de tumefacción, crepitación, o puntos dolorosos, que señalarán la lesión subyacente.
La exploración correcta del hombro es lo que nos va a dar la clave de la patología subyacente. Esta deberá ser sistemática comenzando siempre por la exploración de la movilidad activa, puesto que si es normal excluiremos la afección capsular o sinovial y nos iremos a buscar patología peri articular ósea de partes blandas que es lo mas frecuente.
Tras explorar la movilidad activa pasaremos a la pasiva: Es muy importante que el paciente esté relajado y no haga nada de fuerza durante la exploración, si esto no ocurre la fiabilidad de los hallazgos es nula.Nos informará de:
Si dolor sin gran limitación: Patología músculo tendinosa
Si limitación sin dolor: capsulitis retráctil
Si dolor y limitación: Afectación articular o sinovial
Actualmente la Ecografía Articular y la Resonancia Magnética, permiten diagnósticos muy fiables que soportan la exploración clínica y permiten un control evolutivo de mucha calidad.
Causas más frecuentes de dolor de hombro
- Causas peri articulares (las más frecuentes)
- Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (edad media, profesiones de sobrecarga), inestabilidad articular (jóvenes, hiperlaxos) o degeneración del manguito con la edad (edad avanzada)
- Tendinitis calcificante
- Rotura del tendón de el manguito de los rotadores
- Tendinitis bicipital
- Rotura del tendón largo del bíceps
- Artritis acromioclavicular
- Bursitis subacromiodeltoidea
- Causas articulares (poco frecuentes <5%)
- Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejia
- Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.
- Artritis séptica
- Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
- Hemartrosis
- Artrosis
- Luxación, subluxación
- Artropatía amiloide.
- Patología ósea
- Enfermedad de Paget
- Neoplasias( mieloma, metástasis)
- Osteomielitis
- Traumatismos
- Necrosis ósea avascular.
- Causas extrínsecas
- Pulmón: Tumor de Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
- Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
- Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
- Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
- Rotura visceral abdominal.
- Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
- Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
- Distrofia Simpático Refleja
Tratamiento
En general, el hombro doloroso requiere reposo, incluyendo cabestrillo, durante la fase aguda y una rehabilitación conducida por un fisioterapeuta posteriormente. El ejercicio precoz y doloroso acostumbra a ser perjudicial.
Los antiinflamatorios no esteroideos, las pomadas con capsaicina y las infiltraciones locales parecen ser efectivos ya sea en la mejoría del dolor o la movilización y permiten iniciar una recuperación funcional precoz.
Existen patologías del hombro que requieren tratamiento quirúrgico que, actualmente y en muchas ocasiones se realiza mediante artroscopia mínimamente invasiva.
La evolución puede ser muy lenta, pero en general se consigue la resolución del proceso.
